(별지서식3) 이용료 환급신청서

[개정 2023.06.07.]

이용료 환급신청서
성 명				전화번호
생년월일				강좌지도자
강 좌 명				등록기간
환급사유
환급금액
환급방법	□ 신용카드	기 결제카드 취소 처리
	□ 현금 (계좌이체)	금융기관명	계좌번호		예금주		예금주와의 관계
※ 현금환급(계좌이체) 시 첨부서류 1. 환급계좌 사본 2. 가족관계증명서 (신청자와 예금주명이 다른 경우)
위와 같이 환급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
충청북도곰두리체육관장 귀하

처리자            (인)